工傷醫(yī)療目錄外藥品：

　　《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》和上述相應(yīng)增加的基本用藥目錄以外的藥物，均屬工傷醫(yī)療目錄外藥品。因傷情確需使用目錄外藥品的傷者，由約定醫(yī)療單位主診專科醫(yī)生填寫《深圳市工傷保險(xiǎn)目錄外藥品核準(zhǔn)單》，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，由傷者單位或家屬向所屬的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。未經(jīng)同意使用的，除傷者本人、家屬或用人單位簽字同意自費(fèi)外，其費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。急診搶救可根據(jù)傷情需要先用，事后五個(gè)工作日內(nèi)需及時(shí)補(bǔ)辦申請(qǐng)核準(zhǔn)手續(xù)。其它有關(guān)事項(xiàng)參照《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》執(zhí)行。

　　五、工傷醫(yī)療市外轉(zhuǎn)診管理

　　(一) 市外轉(zhuǎn)診條件：

　　符合下列條件之一者，可按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診：

　　1、經(jīng)本市已約定的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院會(huì)診仍未確診的疑難工傷患者;

　　2、本市目前暫無設(shè)備或技術(shù)診治搶救的危重傷者。

　　(二) 市外轉(zhuǎn)診程序：

　　符合市外轉(zhuǎn)診條件的傷者，先由本市已約定的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫《深圳市工傷保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)核準(zhǔn)表》，經(jīng)科主任簽署意見，送醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，經(jīng)所在單位同意，報(bào)中心工傷保險(xiǎn)處核準(zhǔn)，才可轉(zhuǎn)往市外非營利性的上級(jí)醫(yī)院診治。

　　(三) 市外轉(zhuǎn)診要求：

　　1、各約定醫(yī)院和用人單位應(yīng)嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件，按轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);

　　2、市外轉(zhuǎn)診原則上是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，轉(zhuǎn)診醫(yī)院必須是國家非營利性醫(yī)院，如中山大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省職業(yè)病防治院、廣州工傷康復(fù)中心等;

　　3、市外轉(zhuǎn)診只能根據(jù)傷情選擇一間醫(yī)院。如需再轉(zhuǎn)往第二間醫(yī)院，必須有第一間醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過30天，最長為3個(gè)月。超過3個(gè)月的應(yīng)憑接診醫(yī)院的證明，經(jīng)市社保部門同意并辦理延期手續(xù);

　　4、市外轉(zhuǎn)診期間的工傷醫(yī)療費(fèi)用由傷者單位先行墊付，治療終結(jié)后憑有效費(fèi)用單據(jù)和清單到社保部門審核報(bào)銷;

　　5、市外轉(zhuǎn)診期間需做特殊檢查治療和使用目錄外藥品的，傷者單位經(jīng)辦人員或家屬也需先報(bào)市社保部門核準(zhǔn)備案(搶救需要也須于事后五個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù));

　　6、轉(zhuǎn)診傷者入住超標(biāo)準(zhǔn)病房、到營利性醫(yī)療單位診治或自購藥品、或未經(jīng)市社保部門核準(zhǔn)而使用目錄外藥品與特殊檢查治療項(xiàng)目的費(fèi)用，均不予報(bào)銷。

　　六、工傷醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷管理

　　1、憑門(急)診病歷、出院小結(jié)與住院費(fèi)用明細(xì)清單(住院傷者)、特殊檢查治療項(xiàng)目核準(zhǔn)單、目錄外藥品核準(zhǔn)單、搶救證明及有效費(fèi)用單據(jù)(市外轉(zhuǎn)診傷者還需提供市外轉(zhuǎn)診核準(zhǔn)表)到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。凡材料不齊致無法審核的費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

　　2、對(duì)嚴(yán)重影響正常生活或工作需要做整容整形治療的傷者、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力需要康復(fù)治療的傷者、因傷情需要購買各種器官、組織源的傷者和因手術(shù)需要應(yīng)用各種導(dǎo)管、支架、擴(kuò)張器、固定器、吻合器、記憶鈦合金材料的傷者，由所在約定醫(yī)療單位專科醫(yī)生填寫《深圳市工傷保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目核準(zhǔn)單》，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其所發(fā)生的費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按如下規(guī)定償付或核銷：

　　(1)國家有診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按國家診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;

　　(2)如國家無診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)但國內(nèi)有同類產(chǎn)品的，按國內(nèi)市場普及型產(chǎn)品價(jià)格記帳償付或核銷;如國內(nèi)沒有同類產(chǎn)品的，按進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格的50%記帳償付或核銷。

　　(3)市社保部門和衛(wèi)生局可根據(jù)工傷醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要共同制定相應(yīng)的診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門審批后公布執(zhí)行。

　　3、不屬工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用：

　　①?zèng)]有認(rèn)定為工傷的;

　　②雖認(rèn)定為工傷但未按規(guī)定辦理工傷保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)的;

　　③因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　④不屬因工傷引起的其它疾病的醫(yī)療費(fèi);

　　⑤工傷保險(xiǎn)規(guī)定的其它不予償付的費(fèi)用。

　　七、工傷醫(yī)療費(fèi)用償付管理

　　(一)住院費(fèi)用償付規(guī)定：

　　1、出院傷者的住院費(fèi)用按《深圳市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單》記帳額每月結(jié)算一次。

　　2、約定醫(yī)療單位必須嚴(yán)格按市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記帳，超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予償付。嚴(yán)格掌握“不屬工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用”，不得將“不屬工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用”記帳。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)付總額的95%由社保機(jī)構(gòu)按月償付，其余的5%與工傷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和執(zhí)行工傷保險(xiǎn)的規(guī)定情況掛鉤，每年度按考核結(jié)果償付。

　　4、市物價(jià)部門未批準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目和約定醫(yī)療單位的自制藥品，未經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意的均不得納入工傷醫(yī)療記帳償付范圍。

　　5、工傷病人出院時(shí)，約定醫(yī)療單位只能向傷者、單位收取下列費(fèi)用：

　　(1)超過標(biāo)準(zhǔn)以外的床位費(fèi)(每天住院床位費(fèi)50元以內(nèi)記帳，搶救期間除外)。

　　(2)屬于應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。

　　(3)未經(jīng)社保部門核準(zhǔn)而傷者或單位簽字同意使用的目錄外藥品和特殊檢查治療費(fèi)用。

　　6、凡是治療與工傷無關(guān)的疾病的醫(yī)療費(fèi)用，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付;未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位或個(gè)人支付。

　　除上述費(fèi)用外，約定醫(yī)療單位不得再向傷者收取其它費(fèi)用，否則作違規(guī)處理。如果醫(yī)療單位有將屬于“不屬工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用”記帳的，社保機(jī)構(gòu)將從償付給約定醫(yī)療單位的費(fèi)用中扣除。違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，社保機(jī)構(gòu)將取消其相關(guān)科(室)甚至整個(gè)醫(yī)院的工傷醫(yī)療約定單位資格。

　　(二)具體操作程序：

　　1、按月償付：約定醫(yī)療單位于每月10日前將上月工傷保險(xiǎn)傷者住院結(jié)帳單、月報(bào)表等有關(guān)資料，報(bào)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核，工傷保險(xiǎn)部門核準(zhǔn)并扣除違規(guī)數(shù)額后，通知計(jì)財(cái)部門于當(dāng)月下旬將上月應(yīng)付的工傷醫(yī)療費(fèi)用償付給約定醫(yī)療單位。

　　2、約定醫(yī)療單位每月需將出院傷者的《深圳市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單》、《深圳市工傷保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目核準(zhǔn)單》、《深圳市工傷保險(xiǎn)目錄外藥品核準(zhǔn)單》、出院費(fèi)用明細(xì)單和有效費(fèi)用單據(jù)送所屬的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核，資料不齊致無法審核的費(fèi)用不予償付。

　　八、工傷醫(yī)療不償付費(fèi)用的范圍

　　除國家《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》及其配套規(guī)定和本辦法明確規(guī)定的可報(bào)銷或償付的工傷醫(yī)療費(fèi)用外，其它工傷醫(yī)療費(fèi)用管理參照《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)不償付費(fèi)用的范圍》執(zhí)行。

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